Н.ТРОИЦКАЯ: Это «Медицинский форум», в студии Наталия Троицкая, здравствуйте. Поговорим о репродуктивном здоровье женщины: от чего оно зависит в первую очередь, возможно ли его сохранить на долгие годы, дорогие друзья.

У нас в студии главный внештатный специалист по гинекологии департамента здравоохранения города Москвы, заместитель главного врача Городской клинической больницы 52, кандидат медицинских наук Вера Вячеславовна Коренная. Вера Вячеславовна, здравствуйте. Наконец-то вы в студии, напротив меня, ура! Очень рада видеть вас.

В.КОРЕННАЯ: Наталия, взаимно. Очень рада, что я наконец-то смогла до вас доехать, с большой радостью сегодня с вами встретилась и с большой радостью готова с вами поболтать на разные медицинские темы.

Н.ТРОИЦКАЯ: Тем более, касается нашего женского, родного, ненаглядного здоровья.

В.КОРЕННАЯ: Конечно.

Н.ТРОИЦКАЯ: Поэтому мы с азов начнём, будем повторять постоянно. Поговорим сегодня и о профилактике гинекологических заболеваний, а их ой как много. И о самолечении поговорим, к которому женщины, к сожалению, прибегают — подружки советуют, и прочее, — а потом вы, дорогие врачи, с этим разбираетесь. Ну, и, конечно же, самое главное — это репродуктивное здоровье. Это что? Это всё наше.

В.КОРЕННАЯ: Это наше будущее.

Н.ТРОИЦКАЯ: И это прямо вот начиная, как мы уже говорили перед эфиром, не с 18-летнего возраста, дорогие друзья, а с беременности мамы. От мамы, в общем-то, всё идёт вперёд.

В.КОРЕННАЯ: Да, Наташа, абсолютно верно. И это крайне ошибочное восприятие, что репродуктивное здоровье начинается у женщины с того момента, когда она начинает задумываться о том, что она запланировала начало половой жизни или запланировала беременность. Репродуктивное здоровье женщины — это, на самом деле, репродуктивное здоровье вообще изначально её мамы: то, как мама носила беременность; то, какие у неё были проблемы во время беременности; родился ли ребёнок доношенным/недоношенным; были ли какие-то заболевания в раннем неонатальном периоде; что было в возрасте, когда было становление менструальной функции у самой девочки — этот возраст 12-13 лет; обратила ли мама внимание на то, что менструации пришли раньше или позже; обратила ли мама или врачи акушеры-гинекологи внимание на то, правильно ли формируются так называемые вторичные половые признаки — такие как развитие молочных желёз, оволосение соответствующее тому, что называется «женский» тип оволосения. 

И когда детская поликлиника отпускает девочку во взрослую жизнь, передаёт её во взрослую поликлинику, то важно понимать, что в этот момент девочка ещё не всегда оказывается передана в женскую консультацию. Я не знаю, как у вас, а я среди своих знакомых знаю очень мало примеров, когда мама сама или девочка сама в 18 лет пошла в женскую консультацию, для того чтобы просто провериться и показаться. Большинство же женщин очень боятся гинеколога, очень не любят гинеколога. Есть два врача, которых женщины… один, вернее, врач, которого не любят ни женщины, ни мужчины — обычно это стоматолог, и есть ещё один врач, которого очень не любят женщины, они его боятся, стесняются — это гинеколог. Почему боятся, почему стесняются? Потому что сфера такая интимная, деликатная. Потому что это такие внутренние, свои собственные глубинные вещи, которые очень сложно кому-то открывать. И, конечно же, сам по себе осмотр никогда не доставляет пациентам никакого удовольствия. 

Поэтому просто так узнать, а где у тебя женская консультация, просто так в неё сходить в 18-19-20 лет — ну, очень мало кто на это решается. Обычно приходят в женскую консультацию тогда, когда уже возникли какие-то проблемы: или какие-то инфекции, или незапланированная беременность, или ещё что-то, какие-то боли, нерегулярный цикл. А просто прийти, поговорить с доктором: доктор, я планирую начать половую жизнь, что вы мне расскажете про контрацепцию? Ну, это никто не делает. 

И, конечно, надо посмотреть и глазами пациента на ситуацию. В женской консультации врач регламентирован каким-то очень коротким периодом временным, который отведён на каждого пациента. И, конечно, любая женщина, которая идёт к такому интимному доктору, как гинеколог, хочет, чтобы к ней подошли индивидуально. Но здесь нужно найти некий баланс между нашими ожиданиями и нашими возможностями. Поэтому, если есть потребность в том, чтобы поговорить с профессионалом на эти очень интимные темы, нужно просто, на приём идя, подготовиться. 

Что нужно знать, когда ты идёшь к врачу-гинекологу? Когда у тебя была последняя менструация. Не на приёме сидеть, считать, календарик смотреть, а сразу знать, какой сегодня день менструального цикла. 

Нужно знать, что каждая женщина ежегодно должна делать УЗИ органов малого таза; начиная с определённого возраста делать или УЗИ молочных желёз, или маммографию; и по определённому графику (примерно один раз в год или один раз в два года) сдавать мазки с шейки матки на доброкачественность.

То есть ты приходишь на приём к врачу, и ты знаешь: у меня последняя менструация была тогда-то, последний раз УЗИ органов малого таза (матки и яичников) делали тогда-то; грудь в последний раз смотрели тогда-то; мазки на доброкачественность были у меня тогда-то. Жалобы у меня такие, такие, такие. Таким образом, придя к врачу и в одну минуту уложив все свои чаяния и все свои запросы, вы даёте максимальное количество времени врачу на то, чтобы на всё это ответить. Потому что если на приёме мы начинаем вспоминать: вот, у меня менструация была… сейчас посмотрю в приложении, или вообще я календарик не веду, кстати, об этом тоже отдельно можно сказать… то, конечно, у врача теряется время на то, чтобы вам подсказать и вам помочь. Но вопрос, сформулированный чётко, даёт возможность очень быстро вам на него ответить. 

Контрацепция — один из поводов к обращению. Второй повод к обращению — планирование семьи. Вот я сейчас, например, не хочу заводить детей: я сейчас не замужем, или я сейчас учусь, или я недавно родила малыша, мне нужно ещё какое-то время, чтобы прийти в себя. Но в будущем я планирую. Доктор, расскажите мне, что мне нужно знать, чтобы не упустить эту возможность, чтобы не вспомнить о том, что я всё-таки хочу реализоваться как мама, слишком поздно, когда решения, которые может медицина сегодня предложить, будут уже не такими, какими мы бы хотели их услышать.

Н.ТРОИЦКАЯ: Слушайте, как вы хорошо рассказываете, Вера Вячеславовна. Это всё правильно, я как раз, знаете, о самых частых, наверное, обращениях к гинекологу хочу поговорить: это сбои менструального цикла. Это, мне кажется, вообще… не то чтобы у каждой второй, но в жизни женщины случается всякое. Особенно стресс, да всё что угодно вообще. 

Начиная с 13-14-15 лет… вообще становление менструального цикла до какого возраста происходит? Либо девочка 12-13 лет, у неё первая менструация пришла — всё, смотрим, всё должно быть идеально в течение года, и понеслось дальше. Либо всё-таки эти пресловутые 21 день, 30 максимально, и эти прыжки непонятные в течение жизни из-за стрессов, неправильного питания, диет, и так далее, и тому подобное — это нормально сейчас уже? Потому что мы про современную жизнь говорим. Как в учебниках написано — должно быть так, так, так. А по факту это всё по-другому же.

В.КОРЕННАЯ: Ну, давайте начнём с того, что то, что написано в учебниках, к сожалению, знают не все. Поэтому я себе позволю озвучить это сейчас в эфире для того, чтобы те, кто учебники не читали или читали через строчку, это зафиксировали.

Нормальный возраст наступления менструаций — в среднем, для российской средней полосы это 12-13 лет. При этом этот возраст — не жёстко фиксированная цифра, потому что допустимо, что менструация начинается и раньше. Это более характерно для пациентов, имеющих в своём генном паспорте южную кровь — обычно южане раньше расцветают, поэтому у девочек южного происхождения менструации начинаются чуть-чуть раньше. А для северян характерно как раз более позднее начало менструации. Поэтому диапазон, в котором мы считаем, что менархе (первая менструация) — это норма, — это 10-16 лет. Если месячные пришли в возрасте до 10 лет, это преждевременное половое созревание. Если после 16, то это выраженная значимая задержка полового созревания.

Я бы мамам дочерей посоветовала свою девочку вести к врачу акушеру-гинекологу (есть детские гинекологи в детских поликлиниках) в том случае, если исполнилось 15 лет, а менструаций нет. Потому что и в 16 начало менструаций — это возможный вариант, но всё-таки в 15 уже хорошо бы понять, почему так происходит: это индивидуальная особенность, или есть какие-то проблемы.

Важно обращать внимание не только на факт наступления менструации, но ещё и на то, как развивается девочка, появляются ли те самые вторичные половые признаки — рост молочных желёз, оволосение и даже изменение фигуры. Посмотрите на девочек-подростков, эта модная фигура, когда узенькая-узенькая, худенькая-худенькая. Нормальная женская фигура должна иметь округлости.

Н.ТРОИЦКАЯ: Гитара.

В.КОРЕННАЯ: Да, она самая. Эта фигура в виде гитары — это как раз действие наших женских половых гормонов, эстрогенов. Понятно, что тоже есть генетика, и природа не всех наделяет именно такой фигурой. Иногда нужно посмотреть на фигуру мамы, чтобы понять, а надо ли ожидать «гитару» в её потомках, но вот на это мы обращаем внимание.

Следующий момент. Когда первая самая менструация приходит, не факт, что последующие менструальные циклы сразу же установятся и будут регулярными. Здесь мы говорим о том, что первые два года — это период, допустимый для становления менструального цикла, когда месячные могут приходить с бегающим интервалом (то месяц, то два, то три). Это тоже допустимо. Самое главное, чтобы та менструация, которая всё-таки потом приходит, не превращалась в обильное, не заканчивающееся кровотечение. Это тоже должно маму насторожить и привести к детскому гинекологу гораздо раньше.

Особое внимание обращайте на своих девочек, если у них есть ожирение, избыточная масса тела. Причём не просто девочка плотненькая, а когда жировая ткань откладывается в зоне «фартука». Бывает такая ситуация, когда прямо животик в виде складочки.

Н.ТРОИЦКАЯ: Кругленькая девочка такая со всех сторон, нет?

В.КОРЕННАЯ: Кругленькая-то — она как яблочко. А это может быть «яблочко», но живот прямо фартуком нависает, как будто бы она уже взрослая женщина, как будто даже она беременела и рожала, прямо висит огромный-огромный «фартук». И если это ещё сочетается с избыточным ростом волос в тех местах, которые чисто косметически женщин всегда расстраивают — верхняя губа; белая линия живота (от лобка к пупку такая дорожка); избыточный рост волос там, где бакенбарды (как у мужчин, сбоку щеки); если появляются жёсткие и множественные волоски вокруг ареолы соска; если появляются прыщи (так называемое акне) на груди и на спине, — вот тогда, наверное, не стоит ждать двух лет, когда установится менструальный цикл. Лучше сразу обратиться к детскому гинекологу или хотя бы к эндокринологу, потому что тут есть определённые эндокринные нарушения, с которыми чем раньше мы начнём заниматься, тем лучше.

Первое, что для таких пациентов порекомендуют — это снижение массы тела. И не из соображений эстетичности и красоты, а из соображений того, что жировая ткань — это, хотя мы про это так никогда не думаем, большой эндокринный орган. Потому что жировая ткань сама по себе может вырабатывать такие субстанции, которые влияют на наш гормональный фон. Ну, например, чем больше жировой ткани, тем выше уровень эстрогенов. Поэтому это одна из причин, почему нарушается менструальный цикл.

Если цикл у девочки в течение двух-трёх-четырёх лет установился, мы говорим, что всё хорошо, всё наладилось. Хотя, по данным некоторых работ, считается, что и до семи лет допустимо это колебание в рамках цикла.

Сама менструация. Что является нормой? Это от двух до восьми дней менструального кровотечения. Если меньше или больше, тоже повод сходить к врачу.

Какие причины нарушения менструального цикла в этом подростковом возрасте? Системы ещё незрелые, системам нужно выстроить эту вертикаль управления от мозга к яичникам, от яичников к матке, для того чтобы цикл стал регулярным. Чем он регулярнее, тем здоровее барышня, тем более хорошие прогнозы и по рождению детей. Регулярный цикл, кстати, — это залог профилактики рака. Нерегулярный цикл сам по себе — это один из факторов риска по раку молочной железы, например.

Н.ТРОИЦКАЯ: Вот это да.

В.КОРЕННАЯ: Да. Поэтому не сердитесь на гинекологов, которые так рьяно пытаются нормализовать цикл. Они просто очень хотят, чтобы вы были здоровы в течение всей своей жизни.

Когда цикл установился, и всё стало хорошо, то мы вступаем в следующий этап, когда нарушение менструального цикла часто возникает из-за каких-то внешних факторов. Наверное, одна из самых распространённых причин, с которыми мы сталкиваемся сейчас, — это желание барышень иметь очень хорошую фигуру.

Н.ТРОИЦКАЯ: Диета. Либо вообще прозрачную. Сейчас я буду ругаться на мам, не обращающих внимание.

В.КОРЕННАЯ: Да. Хорошая — это не такая, которая правильная. Это та, которая модная. Чем выше рост, чем меньше вес, тем, вроде бы, красивее. Хотя это совсем не так. Но, к большому сожалению, Наташа, вы сами понимаете, понимание этого приходит только с возрастом.

Н.ТРОИЦКАЯ: Да.

В.КОРЕННАЯ: В 18-20 лет тебе кажется, что чем худее ты будешь, тем краше. Но увы. Есть масса тела, когда… если мы опускаемся ниже определённой цифры (ниже 37 кг), менструации прекратятся. Есть тот объём жировой ткани… я же не зря сказала, что жировая ткань — это эндокринный орган; если у нас объём жировой ткани меньше, чем эта определённая цифра, менструации либо не наступят в принципе, либо они прекратятся. И если вы посмотрите статистику, почитаете статьи по поводу девочек с анорексией, то нередко, если они были в очень тяжёлом состоянии, они даже потом возвращают нормальную массу тела, а менструальный цикл не восстанавливается. Поэтому, если мы говорим о репродуктивном здоровье, то мамы, которые не обращают внимания на то, что дочка вдруг стала худеть, хотя вроде бы она завтракает, и в школе говорит, что она поела, а на ужин есть три дольки огурца, обратите внимание. Это та проблема, которая лечится совместно с психологами, иногда с психиатрами, этого не надо бояться.

Н.ТРОИЦКАЯ: Абсолютно.

В.КОРЕННАЯ: Психиатр — это не тот человек, который лечит только шизофрению или только биполярное расстройство. Это человек, который лечит душу. Если у нас болит почка, мы идём к нефрологу; если болит матка, мы идём к гинекологу; если болит душа, то нужно сходить к психиатру. В этом абсолютно ничего нет, совершенно нормальный и цивилизованный подход, не более того.

Следующий момент, с которым может быть связано нарушение менструального цикла — видите, я постепенно в хронологии двигаюсь от детства к более старшему возрасту — это когда возникают какие-то стрессы. Стрессы для женщины — это очень значимый фактор, влияющий на репродуктивную функцию. Я сейчас вам расскажу такую интересную историю о том, что для женщины гораздо страшнее с точки зрения её здоровье не острый, сильный стресс, а длительный, хронический, может быть, не совсем ярко выраженный. Когда, условно говоря, шла, шла, и на неё упал кирпич, она очень сильно испугалась, это вряд ли повлияет на менструальный цикл. А если ежедневно такие подпороговые значения, когда всё время что-то капает на мозг, она всё время в стрессе, в напряжении; нарушения сна, тоже болезнь нашего века, когда вроде и легла вовремя спать, потом взяла телефон, и вот мы в запрещённых или в незапрещённых сетях листаем, скроллим картинки. Синий свет экрана раздражает определённые структуры в головном мозге, и в итоге в три часа ночи она понимает, что ей нужно всё-таки спать, потому что завтра рано вставать. Вот это суперпроблемы современного века, потому что это всё влияет на работу мозга, который регулирует работу яичников.

В качестве доказательства, что хронический стресс негативно влияет на репродуктивную функцию, как раз эту интересную историю расскажу. Вы знали, что в блокадном Ленинграде, например, у 99% женщин менструации пропадали?

Н.ТРОИЦКАЯ: Нет.

В.КОРЕННАЯ: Понятно, что был дефицит пищевой, конечно, это тоже влияло негативно, но менструации пропадали не из-за голода. Они пропадали из-за того стресса, в котором находились жители этого города. 

Почему так происходит? Природа очень мудрая. Она выключает ту функцию, которая, во-первых, не нужна, потому что на неё расходуются лишние энергетические запасы. То есть когда ты выживаешь в какой-то критической ситуации, мозг отключает лишнее. Почему начинают выпадать волосы, выпадает менструальная функция? Потому что для выживания это лишнее. Для выживания нужна работа печени, почек, сердца, каких-то базовых структур. А это дополнительные опции, они выключаются. И вторая причина — природа не даёт возможности женскому организму забеременеть и родить ребёнка тогда, когда организм понимает, что и сама беременность, и рождение ребёнка происходит в неблагоприятный момент для этой барышни.

Н.ТРОИЦКАЯ: Да. Риск для её жизни уже.

В.КОРЕННАЯ: Риск для жизни, риск для ребёнка, это сейчас не нужно. Мы пересидим, мы переждём, там сейчас всё наладится, взойдёт солнце, вырастут какие-нибудь овощи, фрукты, мы поедим, и вот тогда мы будем беременеть и рожать — тогда, когда мы сможем обеспечить своё потомство. 

Поэтому со стрессами — это ещё одна эпидемия сегодняшнего дня. Со стрессами бороться сложно, но нужно, потому что это ваше будущее, это ваше репродуктивное здоровье.

Бывают ли какие-то заболевания, а не только внешние причины, которые могут приводить в целом к нарушениям менструального цикла? Да, конечно, бывают, причём как гинекологические заболевания, так и заболевания других органов и систем. Одно из самых известных (думаю, что, как минимум, половина наших слушательниц точно знает) — это так называемый синдром поликистозных яичников, сокращенно СПЯ, раньше его называли СПКЯ, или можно иногда ещё в ультразвуковых заключениях прочитать термин «мультифолликулярные яичники».

Н.ТРОИЦКАЯ: Это вообще очень частый диагноз.

В.КОРЕННАЯ: Это очень частый диагноз. К сожалению, нередко пациенты, которым ставится такой диагноз, приходят с каким-то внутренним ощущением, что всё плохо, я никогда не стану мамой. Хотя на сегодняшний день этот диагноз достаточно эффективно контролируется. Нельзя сказать, что он лечится, но контролируется он очень хорошо. И беременности мы у таких пациенток можем достичь и обеспечить им счастье материнства, всё это мы можем сделать.

Это заболевание может проявиться в разных возрастных группах — как в самом начале становления менструальной функции, так и чуть-чуть позже, так и у женщин после 35. Основными симптомами СПЯ являются редкие менструации, то есть нарушения менструального цикла; может сопровождаться увеличением массы тела; может сопровождаться появлением акне — сыпи, прыщей. Но существуют такие фенотипы синдрома поликистозных яичников, когда может быть вполне регулярный менструальный цикл, может не быть гирсутизма (избыточного роста волос), могут быть какие-то редкие-редкие прыщики. 

Поэтому, ещё раз повторюсь, раз в год сходить к гинекологу — это закон для каждой уважающей себя женщины.

Н.ТРОИЦКАЯ: А как это диагностировать правильно? На приёме гинеколога уже на осмотре можно увидеть?

В.КОРЕННАЯ: Приём гинеколога, сбор анамнеза, то есть, ты спрашиваешь, что и как, что вас беспокоит, ты видишь пациента, сразу понимаешь, есть ли прыщики, нет ли прыщиков. Чуть сложнее сейчас, кстати, врачам с гирсутизмом (с избыточным ростом волос). Современная косметология настолько эффективно борется с этой проблемой…

Н.ТРОИЦКАЯ: Что тут ничего и не увидишь.

В.КОРЕННАЯ: Приходится спрашивать, а делали ли вы какую-нибудь лазерную эпиляцию, или воском удаляли волосы. Потому что сейчас настолько девочки за собой хорошо следят, что врач не может считать эти симптомы, ему нужно задавать эти вопросы. Плюс, конечно, ультразвук. Напомню нашим слушательницам, что правильно выполнять ультразвуковое исследование органов малого таза на 5-й—7-й день менструального цикла, если гинеколог не рекомендовал вам иные дни. Потому что есть такие задачи медицинские, под которые мы можем посоветовать сделать ультразвук или чуть-чуть раньше, или вообще во второй фазе менструального цикла. Но если вы стандартно планируете запись к акушеру-гинекологу и врачу ультразвуковой диагностики, то это 5-й—7-й день менструального цикла.

Если не утомила, продолжу дальше.

Н.ТРОИЦКАЯ: Да. Какое «утомила», я тут с открытым ртом слушаю, и не только я. Все наши слушатели.

В.КОРЕННАЯ: Дальше мы переходим к следующему этапу женской репродуктивной жизни, когда задача построения семьи и рождения детей как-то решена, и вот возраст наступил 40+.

Н.ТРОИЦКАЯ: Секундочку, мы к 40+ подошли, а я хотела всё-таки откатиться немножко назад, к подростковому возрасту. Ранняя половая жизнь влияет на становление менструаций либо на какие-то проблемы?

В.КОРЕННАЯ: Ранняя половая жизнь не влияет на становление менструаций, точно так же, как и большое заблуждение, что отсутствие половой жизни негативно влияет на становление менструальной функции. Это два процесса параллельных. Обычно девочки, у которых более раннее половое развитие, более высокие и бурные гормональные всплески происходят, конечно, подвластны своим гормонам и, конечно, несколько чаще готовы вступать в интимную близость с партнёрами, просто за счёт того, что гормоны делают своё дело. Конечно, человек — заложник гормонов. Об этом грустно говорить, но, увы, к сожалению, не всё подвластно только мозгу. Иногда нами руководят гормоны.

Н.ТРОИЦКАЯ: Мозг отключается на время.

В.КОРЕННАЯ: Да, иногда это так.

Н.ТРОИЦКАЯ: Понятно. К 40+ переходим.

В.КОРЕННАЯ: 40+. К возрасту даже не 40, а 37+ многие женщины могут отметить, что их менструальный цикл стал как бы слегка сокращаться. Например, был 26-28 дней, а стал 24-25, иногда 22. Является ли это проблемой? Глобально — нет. То есть не надо идти к врачу и говорить: знаете, мне нужно обратно 26-28 дней. Потому что в этом нет никакой необходимости. Но обратить на это внимание, безусловно, стоит. Потому что если вы думаете, что первым признаком приближающейся менопаузы являются приливы, нарушения сна, появление седых волос, морщин, снижение либидо, что-то ещё, то на самом деле первыми звоночками, говорящими о том, что овариальный резерв (запас яйцеклеток в яичниках) начинает потихонечку уменьшаться, является сокращение менструального цикла, то есть абсолютная норма. Но если к моменту 35-37 лет вы не реализовались в материнстве, а у вас это в планах есть, то это, безусловно, повод для того, чтобы вы незамедлительно сходили к доктору и сказали: мне столько-то, я сейчас не хочу, но захочу через год; у меня сократился цикл, давайте сейчас проверимся, может, какие-то мне нужны процедуры, манипуляции, лечение каких-то проблем, чтобы к тому моменту, когда я точно скажу, что сейчас я готова, я пришла к этому моменту в максимально подготовленном своём состоянии.

Иногда потом, ближе к 42-44 годам цикл может начать как бы нормализовываться. То есть пациентка говорит: знаете, у меня был 26-28 дней цикл, потом стал 22, а потом всё-таки нормализовался, стал 26-28. Это тоже небольшой такой обман природы. На самом деле цикл не нормализовался, он стал удлиняться. И это следующий этап, который говорит нам о том, что — да, всё в организме женщины происходит так, как природой запрограммировано и предусмотрено. Что постепенно она продвигается к тому возрасту, когда её овариальный резерв, её реализованность в материнстве будет уже не так возможна. То есть мы на это смотрим спокойно. Мы говорим, что если вы всё сделали, что вы хотели с точки зрения беременности и детей, вы просто на это смотрите. Если нет, опять-таки, обратить внимание и своевременно сходите к доктору, чтобы он дал вам рекомендации.

Н.ТРОИЦКАЯ: Вот именно. 

Дорогие друзья, программа интереснейшая. После новостей продолжим.

НОВОСТИ

Н.ТРОИЦКАЯ: Продолжаем наш разговор, дорогие друзья. Говорим о репродуктивном здоровье женщин, о нас с вами. У нас в гостях главный внештатный специалист по гинекологии департамента здравоохранения города Москвы, заместитель главного врача Городской клинической больницы 52, кандидат медицинских наук Вера Вячеславовна Коренная. Очень интересно рассказывает всё о нас.

Мы перешли на 40+ и говорим мы про менструации. Самые частые патологии — от и до, в течение всей жизни женщины — это сбои наши, которые на всё влияют, дорогие друзья.

В.КОРЕННАЯ: Да, нарушения менструального цикла. Не подумайте, ради бога, что я усиленно пытаюсь всех уговорить обязательно сразу родить.

Н.ТРОИЦКАЯ: Но пытаетесь.

В.КОРЕННАЯ: Ну, работа такая, профессиональная деформация, ничего с этим не сделаешь. Я знаю, что иногда пациентки несколько даже болезненно реагируют на вопросы по поводу планов…

Н.ТРОИЦКАЯ: Вера Вячеславовна, простите, но мы тут с сестрой ехали и слушали наш эфир совместный. Она у меня планирует беременность, как бы девушка постарше 30, она говорит: да что это такое я слышу, как это после 35 как-то вот… я не хочу слушать. Расстроился человек. Многие очень болезненно как раз реагируют, тем более у нас многие карьеру, карьеру делают, учатся, покупают квартиры-машины, а потом уже — всё, мы встали на ноги, давай. А время-то идёт.

В.КОРЕННАЯ: Абсолютно так, я поэтому и говорю, что часто нас так воспринимают. Но, дорогие девочки, девушки, женщины, бабушки, ради бога, относитесь к этому, пожалуйста, спокойно. Я же не вырвана из контекста, я точно так же женщина, вращаюсь в социуме. Есть вопросы, которые всегда раздражают. Например, вопрос после свадьбы «а когда уже дети пойдут, вы уже беременны или нет». И вот так же этот разговор с гинекологом по поводу того, что уже пора рожать, и эта сакраментальная фраза про «часики тикают».

Н.ТРОИЦКАЯ: Да. «Часики тикают» — это прямо вообще.

В.КОРЕННАЯ: Мем. Мы не говорим вам про «часики тикают». Мы просто знаем, что биология женского организма не соответствует современному социальному, иногда глянцевому, запросу. Биология — это биология, а социум — социум. Поэтому то, что ты себя в 35 ощущаешь на 18; то, что у тебя энергии больше, чем у твоей бабушки, когда ей было 20; ты сравниваешь фотографии себя в 40 и бабушки в 20 и понимаешь, что вы выглядите примерно одинаково; то, что на сегодняшний день люди живут дольше; что женщина стареет медленнее чисто внешне — это всё так. Но биология репродуктивная имеет свои «часики», которые тикают. И сколько бы мы ни говорили о том, что мы сейчас можем пролонгировать, удлинять, делать лучше и краше разные вещи… к большому сожалению, овариальный резерв (запас яйцеклеток) — это исчерпаемый ресурс. К большому сожалению, — здесь мы с вами в невыигрышной позиции, — это исчерпаемый ресурс. Я даже думаю, что мы потом ещё с вами скажем пару слов по поводу мужчин, потому что будет, наверное, неправильно, говоря про репродукцию…

Н.ТРОИЦКАЯ: Да. Что ж только к нам-то вопросы? Вопросы ко всем, да.

В.КОРЕННАЯ: Вопросы в студии ко всем. Поэтому, когда гинеколог поднимает этот вопрос, он не имеет никакого намерения вас обидеть, оскорбить, зацепить, — нет. Он просто владеет той информацией, которой вы, возможно, не владеете. Тем более, сегодняшние масс-медиа диктуют, насаждают эту модель того, что вот она делала-делала карьеру, а потом в 50 она решила родить ребёнка и совершенно спокойно родила.

Дорогие наши женщины, вы не знаете, что стоит за этим «спокойно родила». Вы не знаете, сколько попыток ЭКО там было. Вы не знаете, всё ли там было действительно так спокойно. Вы зачастую не знаете, а была ли эта беременность в рамках ЭКО достигнута с использованием собственного генетического материала (яйцеклеток, сперматозоидов) или это были донорские программы; была ли там суррогатная мама. Мы очень многих вещей не знаем, мы считываем очень всё поверхностно. И иллюзия того, что «да я и в 50 рожу», — к сожалению, нет.

Знаете, как обидно бывает, когда у тебя на приёме сидит девочка, которой 42-43 года, она выглядит роскошно, у неё прекрасная карьера, она умная, интересная, интеллигентная, она даже бывает счастлива или несчастлива в браке, это бывает по-разному, и она говорит: «Но я себя ощущаю на 20, как вы мне говорите, что у меня возможна только программа ЭКО, и только с донорскими яйцеклетками? Я так не хочу, это какая-то противоестественная история, предложите мне что-то другое».

И, к большому сожалению, мы не всегда можем что-то другое предложить. Поэтому нужно просто помнить о том, что есть какие-то ресурсы нашего организма, которые восполняемые — ну, там, круговую подтяжку лица можно сделать.

Н.ТРОИЦКАЯ: Конечно. В любом возрасте.

В.КОРЕННАЯ: А вот восстановить овариальный резерв, восстановить запас яйцеклеток мы, к большому сожалению, не можем. И плюс ещё, о чём я очень хочу сказать, — это о том, что сейчас мы наблюдаем увеличение числа женщин, у которых выявляется преждевременная яичниковая недостаточность.

Н.ТРОИЦКАЯ: А что это такое?

В.КОРЕННАЯ: Это раньше чаще всего называлось преждевременной менопаузой, когда у девочки в 25, 28 или в 35 лет наступает климакс.

Н.ТРОИЦКАЯ: Это почему вдруг такое?

В.КОРЕННАЯ: Истинных причин мы до конца не понимаем. Во многом это и экология, и генетика. Но если раньше это были достаточно редкие ситуации, это тоже было, когда и в 28, и в 30 цикл…

Н.ТРОИЦКАЯ: Но это были какие-то, наверное, болячки серьёзные, нет?

В.КОРЕННАЯ: Чаще всего это какие-то аутоиммунные процессы, когда иммунная система работает против хозяина. Но сейчас количество таких пациентов больше. Плюс, конечно, каждая женщина должна примерять всё на себя. Если пациентка знает, что она какое-то время проживала или находилась в экологически неблагоприятной зоне с точки зрения радиации, или она была оперирована на яичниках, то есть удалялись какие-то кисты, опухоли, если был эндометриоз, то это пациентка, у которой овариальный резерв будет снижаться быстрее и раньше. Это всё тоже нужно учитывать.

Поэтому, когда врач-гинеколог так настойчиво и настырно говорит о том, что важно реализовываться в своих репродуктивных задачах, если они у вас есть… здесь же вопрос простой. Если вы говорите доктору, что «вы знаете, я не хочу детей» — это ваш выбор. Это ваше решение, и никто не берётся его оценивать и тем более осуждать. Это ваше решение, это ваша жизнь. Но не сказать пациенту, обладая этой профессиональной информацией, что так-то, так-то и так-то, мы не можем. Поэтому, конечно, мы об этих вещах говорим.

Но само по себе нарушение менструального цикла, как я уже сказала, — это не только репродуктивные вопросы. Это и вопросы, давайте откровенно говорить, обычного бытового удобства. Спланировать поездку, спланировать форму одежду, свою интимную жизнь. Это вопросы профилактики онкологических заболеваний.

Н.ТРОИЦКАЯ: Да. Вот об этом-то мы забыли. К сожалению, онкологические заболевания молодеют, их всё чаще выявляют, хорошо хоть, на ранних стадиях, потому что это большой плюс. А почему выявляют? Потому что диспансеризацию проходят, и женщины ходят куда надо, сдают анализы, опять же. Онкоцитология не просто так придумана, про которую забывают.

В.КОРЕННАЯ: Абсолютно. С точки зрения гинекологии, онкологический наш набор — это рак молочной железы, рак яичников, рак эндометрия, рак шейки матки. Давайте пройдемся, уходя от темы нарушений цикла, коротко по этому вопросу.

Что касается молочной железы. Осмотр акушером-гинекологом, УЗИ или маммография — возможность поставить диагноз на самых ранних стадиях и, если диагноз поставлен на ранних стадиях, тогда и хирургическое вмешательство будет щадящим. Мы тогда можем говорить о том, что пациентке будет предложено, например, не удаление молочной железы, а секторальная резекция, и позволит фактически обойтись только хирургическим вмешательством. Надо понимать, что рак молочной железы имеет очень хорошие прогнозы и перспективы, если выявлен своевременно.

Рак шейки матки. Анализ на вирус папилломы человека.

Н.ТРОИЦКАЯ: Прививка. Кстати, мы пару слов должны об этом сказать. Не сказали совсем.

В.КОРЕННАЯ: Да, да. И цитологические мазки с шейки матки. Сдаются элементарно, шейка матки визуализируется при осмотре гинеколога.

Н.ТРОИЦКАЯ: Это не больно, говорю вам. Вечно все боятся же.

В.КОРЕННАЯ: Это совсем не больно. Кстати, самый распространённый миф — по поводу того, что маммография — это болезненная история.

Н.ТРОИЦКАЯ: Ну, у меня пару раз было болезненно, потом ничего.

В.КОРЕННАЯ: Это зависит от типа молочной железы, от чувствительности и от пациента. Поэтому если вам все рассказывают, что всем больно, — больно не всем. Бывает некомфортно, бывает неприятно.

Н.ТРОИЦКАЯ: Потерпеть-то можно, это же здоровье. Чуть-чуть потерпеть. Ну, приплющено, конечно, но как вы хотите.

В.КОРЕННАЯ: Да, конечно, посидеть с подружками в кафе гораздо приятней, чем сходить на маммографию, я не буду спорить. Но вы же делаете это для себя. Даже более того скажу, вы делаете это не только для себя, вы делаете это ещё для тех людей, которых вы любите. Если вы не хотите оставить их без жены, без дочери, без мамы, без сестры, то вы в первую очередь для них тоже будете заботиться о себе. Потому что рано выявили — деликатно, аккуратно, щадяще пролечили, и прогнозы хорошие.

Что касается рака эндометрия. Чаще всего это проблема, которая возникает в более старшей возрастной группе. Проявляется это нерегулярными, говоря как раз про цикл, менструальными кровотечениями, обильными кровотечениями, а в постменопаузе, в которой вообще не должно быть кровянистых выделений, эти выделения появляются. Бежим сразу тогда к гинекологу, делаем УЗИ, делаем процедуру, которая позволяет изучить структуру клеток эндометрия в полости матки, ставим диагноз. Тоже очень хорошие прогнозы.

И рак яичников. Здесь, наверное, это тот тип онкологических заболеваний, при котором минимальные ранние проявления. Поэтому очень важно регулярное ультразвуковое исследование органов малого таза.

Н.ТРОИЦКАЯ: Раз в год достаточно.

В.КОРЕННАЯ: Если вы делаете это раз в год, то вы не пропустите и не допустите того, чтобы это заболевание спрогрессировало до продвинутых стадий и, соответственно, прогнозы тоже будут хорошими.

То есть из всего нашего женского онкологического набора самый, скажем так, трудно выявляемый, потому что нет ранних симптомов — это рак яичников, но прекрасно это можно увидеть на ультразвуке. И самый неблагоприятный по прогнозам — это рак шейки матки, тем более, он чаще всего поражает молодых женщин. Но при своевременном осмотре и цитологии это всё выявляется на предраковом этапе, делается минимальная по объёму операция, и дальше вы живете долго и счастливо. Самое главное — вовремя.

Н.ТРОИЦКАЯ: Вот. Кстати, по поводу прививок от вируса папилломы человека. Расскажите. Я помню, была достаточно большая программа в Москве. Среди моих знакомых мам многие заинтересовались и девочкам сделали эту прививку. Потому что доказанная эффективность есть, реально это профилактика. Сейчас как всё это проходит, вы отслеживаете, какая ситуация?

В.КОРЕННАЯ: Это программа по вакцинации от вируса папилломы человека.

Н.ТРОИЦКАЯ: Причём не только девочек, и мальчиков тоже.

В.КОРЕННАЯ: Она до сих пор действует. Если вы хотите, чтобы ваша дочка была вакцинирована от вируса папилломы человека, то в промежутке от 9 до 12 лет вы обращаетесь в детскую поликлинику или к детскому гинекологу, или к вашему участковому педиатру, заявляете о своём желании, и вам дают направлении, вы вакцинируете. 

Сразу все возможные вопросы в отношении этой вакцины. Вызывает ли эта вакцина развитие аутизма? Нет, не вызывает. Вызывает ли эта вакцина развитие бесплодия вакцинированных пациентов? Нет, не вызывает. Вызывает ли эта вакцина инициацию более раннюю половой жизни? Тоже же такой момент. Почему, например, у нас сложности с введением полового воспитания в школе? Потому что очень много противников, говорят, что «вы будете рассказывать о таких вещах, которые будут заставлять детей интересоваться и раньше вступать в половые отношения». Вот в отношении вакцины от вируса папилломы человека было доказано, что она не провоцирует более ранее начало половой жизни.

Влияет ли на здоровье потомства проведение вакцинации? Нет, не влияет. Я говорю это совершенно не огульно. Это многоцентровые исследования, которые проводились во многих странах. Есть страны, в которых вакцинация от вируса папилломы человека включена в национальный календарь прививок, так же, как мы вакцинируемся от кори, паротита, краснухи и прочих прелестей. Там точно так же вакцинируют от ВПЧ, причём и мальчиков, и девочек. И это позволяет в долгосрочной перспективе прийти к тому, что у нас снижается количество инфицирований вирусом папилломы человека, снижается число предраковых заболеваний, фоновых заболеваний и, как итог, снижается частота рака шейки матки.

И здесь очень важно, чтобы к этому правильно относились не только мамы девочек, но и мамы мальчиков. У нас с точки зрения полового воспитания в отношении молодых людей есть такой провал, потому что мама с сыном не всегда поднимает такие деликатные вопросы.

Н.ТРОИЦКАЯ: Да. Ну, и сын стесняется что-то спросить, сказать.

В.КОРЕННАЯ: Сын стесняется, безусловно, у мамы это спросить. Особенно в подростковом возрасте. До подросткового возраста вести эти диалоги как-то непонятно зачем, а в подростковом возрасте настолько велико стеснение, что уже ничего не получается.

Н.ТРОИЦКАЯ: А в итоге где хватает информацию? Извините, по-другому сказать не могу.

В.КОРЕННАЯ: Где получится. А какую информацию?

Н.ТРОИЦКАЯ: Да, и причём такую информацию, что мама не горюй.

В.КОРЕННАЯ: Да. Поэтому очень важно, чтобы информированы были о том, что вирус папилломы человека — это вирус, который передаётся только половым путём. Вирус, которым может болеть и мальчик, и девочка, и переносчиком этого вируса будет и мальчик, и девочка, соответственно, потом и мужчина, и женщина. Должны об этом знать представители обоих полов, потому что это единственный способ разумно справиться с этой серьёзной проблемой. Ещё раз повторю, прогнозы по раку шейки матки, с точки зрения выживаемости, к сожалению, самые неблагоприятные, если этот рак пойман невовремя. К большому сожалению.

Вакцинация взрослого населения сейчас не предусмотрена бесплатной государственной программой. Но это то, о чём мы говорим, что, я надеюсь, у нас будет в перспективе. Она доступна сейчас, к сожалению, только на платной основе. Тем не менее, это возможно. И сам факт того, что у пациента или пациентки уже есть тот или иной вирус папилломы человека, не является противопоказанием для проведения вакцинации. Вакцина от ВПЧ есть двух типов: есть двухвалентная, есть четырёхвалентная, то есть против двух типов вируса и против четырёх типов вируса. Также разработана девятивалентная вакцина, но пока она, к сожалению, нашим пациентам недоступна, но в мире она существует.

Если у вас, например, есть вирус 16-го типа, а вакцина предусматривает предотвращение инфицирования 18-м типом, вы можете вакцинироваться, вы можете привиться. Также, как есть достаточно распространенное заблуждение, что вакцинироваться нужно до начала половой жизни.

Н.ТРОИЦКАЯ: Да. Это даже не заблуждение. Гинекологи об этом говорят.

В.КОРЕННАЯ: Это не так. Вакцинироваться можно в возрасте до 45 лет, даже если вы живете половой жизнью; даже если у вас есть некоторые типы вирусов, а остальных, от которых вакцина защищает, у вас нет; даже если у вас было какое-то заболевание шейки матки. Перечислю названия, даже если пациентки узнают в этих терминах что-то своё, то, значит, я попала в точку. Лейкоплакия, дисплазия шейки матки или HSILLSIL, эти странные медицинские аббревиатуры, если они у вас как-то эхом отзываются, то посмотрите ваши медицинские документы, поднимите ваши записи. Даже в случае, если у вас были такие заболевания, вы можете вакцинироваться, это не противопоказание. И прогнозы по частоте рецидивов тех заболеваний, от которых вас лечили, становятся лучше.

Н.ТРОИЦКАЯ: Слушайте, прекрасно. Сколько всего. Просто этим надо заниматься и не лениться.

В.КОРЕННАЯ: Наташа, есть ещё один момент, что я считаю очень важным. Не только заниматься и не лениться. Очень важно воспринимать современную медицинскую информацию всё-таки открыто и не жить в иллюзии того, что настойка крапивы — это самое лучшее и безопасное, что может быть.

Н.ТРОИЦКАЯ: Конечно. Если девочки советуют друг другу даже в институте — студентки, взрослые молодые женщины — методами контрацепции делятся: фармацевта спроси, тебе подскажут, какие таблетки, забыла на какую букву. О чём мы говорим? Это не всегда, это сейчас уже, мне кажется, редко стало, если даже 20-летний период взять, что 20 лет назад было. Сейчас-то всё равно уже приходят задумываются, как, чего, зачем. И то до сих пор столько мифов в интернете по поводу средств контрацепции, что они приводят к чему, и какие болячки появляются, в том числе рак.

В.КОРЕННАЯ: Надо сказать, что современные девчонки в этом смысле гораздо более открытые, продвинутые, и с ними комфортно работать, профессионально консультировать не потому, что они открыты, ты им назначаешь, они ничего не спрашивают и убегают. Нет, они очень начитаны. Они приходят, уже проштудировали весь интернет, они тебе задают конкретные вопросы. С ними сложнее, потому что нужно быть готовым отвечать на эти вопросы, но проще, потому что они открыты к этому.

У меня, например, есть пациентка, которая пришла и сказала: «Знаете, я прочитала, есть такой сайт профессиональных статей медицинских PubMed, там написано то-то, то-то, что вы думаете по этому поводу?»

Н.ТРОИЦКАЯ: Вот это да.

В.КОРЕННАЯ: Вот это, думаю, прекрасный какой подход к своему здоровью. Поддерживаю.

Если ты относишься к вакцинации плохо, конечно, мой рассказ про вакцинацию от ВПЧ и профилактику рака шейки матки не зайдёт. Это всё равно будет вызывать негатив, потому что очень сложно переубедить того, что верит во что-то своё, что ты вообще имел в виду иные вещи. Но для людей, которые не знали, не владели информацией, которые открыты к тому, чтобы узнать о себе что-то новое, — дорогие мои, читайте, пожалуйста, и читайте достойные профессиональные сайты! Блогерская активность сегодня немножечко размывает и значимость медицинской специальности, и весомость тех рекомендаций, который дают врачи. Потому что тот нахрап и тот накал, который в своей речи и агитации зачастую непрофессиональные люди со страниц различных изданий, запрещённых и не запрещённых, передают вам, он не всегда оправдан.

Я не говорю, что все блогеры непрофессиональны. Есть очень профессиональные специалисты; есть врачи, которые ведут свои страницы, и которые делятся своими знаниями. Но они врачи, они говорят о том, что они врачи. А когда человек, не имеющий ничего общего с медициной, рассказывает о том, как правильно предохраняться… наверное, это не очень хорошо.

Н.ТРОИЦКАЯ: Это печально и, на самом деле, грустно. По поводу, кстати, методов предохранения. Сейчас, на данный момент, я думаю, что можно об этом 10 отдельных программ делать. Но главное — это всё-таки подбирать гинеколога, свой метод.

В.КОРЕННАЯ: Безусловно. Могу дать короткую инструкцию, с какими заготовками внутренними, своими ответами на вопросы вам лучше прийти к врачу-гинекологу, если вы хотите посоветоваться на предмет планирования семьи и контрацепции. Ведь, говоря от контрацепции, мы не говорим только о предотвращении беременности. Мы говорим о планировании, о том, чтобы это наступило тогда, когда это надо мне, а не тогда, когда это получилось, как получилось.

Задайте себе вопрос: вам нужна контрацепции обратимая или необратимая? Например, вы родили уже 10 детей и точно больше не планируете в ближайшую жизнь ещё реализоваться как мама. То есть обратимая и необратимая контрацепция. Чаще всего на этот вопрос пациенты отвечают «обратимая». Даже если уже возраст, скажем, не совсем говорит о том, что пациентка будет рожать, мы не всегда решаемся на какой-то необратимый шаг. Обратимая контрацепция.

Следующий вопрос: вам нужна контрацепция сверхнадёжная или фифти-фифти? Что я имею в виду. Я очень часто пациентам, которые, приходя ко мне на приём, говорят о том, что они ничем не предохраняются, задаю простой вопрос: представьте, что я сейчас вам скажу, что вы беременны, что вы будете делать? Если пациентка говорит: ну, не то, чтобы это было очень запланированно, но я готова рожать, то тогда, наверное, можно говорить о том, что такой пациентке и не нужна сверхнадёжная контрацепция. Но если пациентка задумывается или категорически отмахивается и говорит: нет, что вы, мне сейчас вообще это не надо, я пойду делать аборт, — зачем? Зачем себя подвергать такому странному риску, который вполне можно предотвратить? Зачем планировать, что я пойду и сделаю аборт, если можно запланировать его не делать? Ну, это примерно как перебегать улицу на красный свет: в принципе, наверное, вы перебежите её, но не факт, может не получиться.

Поэтому если ответ на вопрос: мне нужна обратимая надёжная контрацепция, дальше вопросы будет уже задавать вам врач в отношении того, насколько для вас удобно было бы в одно и то же время принимать таблетку, или вы будете забывать. Если точность — это не ваш конёк, тогда вам посоветуют какие-то иные методы предохранения, такие как, например, внутриматочная спираль, пластыри, подкожный имплантат, которые не зависят от вашей забывчивости, и которые будут работать, обеспечивать обратимую надёжную контрацепцию, но от вас они зависеть не будут. Если вы говорите: нет мне некомфортно с тем, что у меня в организме будет та же спираль или подкожный имплантат, на пластыри у меня аллергия, тогда с вами проговорят различные варианты таблетированных препаратов.

И следующий вопрос, который вы себе задаете, и с которым вы приходите к врачу-гинекологу: что ещё я хочу получить от контрацепции? Странный вопрос, правда?

Н.ТРОИЦКАЯ: Ну, как…

В.КОРЕННАЯ: Странноватый такой. Ну, что я хочу получить? Контрацепцию. Но, на самом деле, современные таблетированные контрацептивы, те самые таблетки, КОКи имеют ряд лечебных лекарственных функций. Мы иногда назначаем контрацептивные препараты, когда женщине нужно не только обеспечить контрацепцию, а ещё нужно избавить её от тех же самых прыщей, акне; когда есть проблема, например, с отёчностью; когда есть проблема с нарушением менструального цикла; когда есть проблема с обильными кровотечениями или менструациями, приводящими к анемии, к тому, что ей говорят: знаете, вам нужно прооперироваться, всё удалить. Мы можем с этим справиться, назначив такие препараты как контрацептивы. 

Если, опять-таки, женщина говорит: не хочу я пить таблетки, — есть гормональные спирали, которые можно использовать как лечение, как контрацепцию и, более того, даже как элемент менопаузальной гормональной терапии.

Н.ТРОИЦКАЯ: Ух ты, слушайте, как интересно. Это мы сейчас как раз в менопаузу уходим, а времени-то всё меньше и меньше остаётся. Думаю, что это для отдельной темы эфира, никак по-другому вообще, Вера Вячеславовна.

Но давайте… буквально минута до конца эфира, хотелось бы сказать о профилактике гинекологических женских заболеваний, ещё раз подвести итог всей нашей программы. Что нужно женщине делать в современном мире? Молодой девушке и женщине.

В.КОРЕННАЯ: Первое: нужно завести за правило, что это элемент культуры — ежегодно посещать врача акушера-гинеколога. Даже если это не очень комфортно с точки зрения психологии, это элемент высокой культуры современной женщины.

Второе: безусловно, стремиться к нормализации менструального цикла. Третье: профилактика половых инфекций. И четвёртое: своевременное лечение тех заболеваний, чаще всего фоновых, которые гинеколог у вас выявил, дабы не довести их до продвинутых стадий.

Н.ТРОИЦКАЯ: Спасибо большое! У нас в студии главный внештатный специалист по гинекологии департамента здравоохранения города Москвы, заместитель главного врача Городской клинической больницы 52, кандидат медицинских наук Вера Вячеславовна Коренная. Благодарю, было очень интересно и полезно.

В.КОРЕННАЯ: Спасибо всем. Будьте здоровы.